自2016年7月1日實施以來，
特殊醫學用途配方食品的注冊管理制度逐步建立健全。制度的實施在保障產品的安全、營養、特殊醫學用途臨床效果、規范行業發展、夯實市場監管基礎等方面發揮了重要作用。
我國自2016年7月1日開始對特殊醫學用途配方食品實施上市前產品注冊制度。特殊醫學用途配方食品（以下簡稱“特醫食品”），是指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態人群對營養素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品，包括適用于0~12月齡的特殊醫學用途嬰兒配方食品和適用于1歲以上人群的特殊醫學用途配方食品[1]。在“實施健康中國戰略”的大背景下，需要更好地實施和完善特醫食品注冊管理制度，以滿足特殊人群的健康需求是需要深入研究的現實問題。
1.特醫食品注冊管理制度發展及現狀
1.1特醫食品的起步和發展
隨著醫學的發展和人民生活水平的不斷提升，人們對健康的需求也從滿足基本生理需求、疾病治療向均衡飲食營養、注重健康生活質量轉變。部分嬰幼兒、老年人、慢性病患者等特殊人群由于生理功能、代謝機制、營養需求等方面與普通人存在明顯差異，通過日常飲食難以滿足這類人群的健康生活需求，需要通過特醫食品滿足特殊的營養需求。特醫食品作為患者臨床營養支持產品，具有滿足營養需求、改善營養狀況的作用，配合治療能夠發揮降低死亡率、減少并發癥、提升患者生活質量、縮短住院時間、降低醫療費用等作用。
自1957年第一款特醫產品在美國面世后，特醫食品在歐美國家發展迅速，20世紀80年代開始在我國以藥品身份（腸內營養制劑）實施注冊管理，需經國家藥品監管部門批準上市。隨著我國醫療體系發展逐漸成熟，特醫食品概念引入國內，原衛生部于2010年發布《特殊醫學用途嬰兒配方食品通則》，原國家衛生和計劃生育委員會于2013年發布《特殊醫學用途配方食品通則》、《特殊醫學用途配方食品良好生產規范》，至此我國特醫食品概念及相關標準初步形成，由藥品轉變為食品的定位得到認可，此為特醫食品的發展奠定了良好基礎。
1.2注冊管理制度創建
2015年4月《食品安全法》修訂，突出對特醫食品等特殊食品實施更為嚴格的監管，明確了特醫食品上市前需要進行產品注冊。2016年3月，原國家食品藥品監督管理總局發布《特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法》，嚴格注冊程序和技術要求，規定了申請和注冊條件與程序、產品研制、臨床試驗、標簽和說明書的要求，并明確了監督管理和法律責任等方面內容；隨后還發布了系列配套文件，對《特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法》進一步細化，注冊管理制度進入具體實施階段。擬在我國境內生產并銷售特醫食品的生產企業，和擬向我國境內出口特醫食品的境外生產企業，需通過產品注冊后才能取得市場準入資格。
1.3關聯監管措施設立
特醫食品的注冊是針對產品上市關口的一項監管措施，圍繞這項措施，國家及地方監管部門陸續出臺相關監督管理規定，涵蓋特醫食品的生產許可審查、廣告審查、經營使用管理、醫療保障管理等方面。
取得特醫食品注冊證書后，境內和境外生產企業還需要分別通過生產許可審查或進口生產企業注冊才能實現產品上市。2019年3月修訂的《食品安全法實施條例》進一步明確了特醫食品的檢驗、經營及發布廣告相關要求。《食品經營許可管理辦法》、《網絡食品安全違法行為查處辦法》、《進出口食品安全管理辦法》、《特殊醫學用途配方食品生產許可審查細則》等規章及規范性文件對特醫食品提出嚴于普通食品的要求。為了促進、規范特醫食品流通經營和醫療機構經營使用行為，江蘇省等10余個省（市）也陸續出臺地方管理規定。
1.4國內外監管情況比較
特醫食品在歐美國家使用有六十余年歷史，產品種類多樣。國際食品法典委員會制定的特醫食品標簽和聲稱標準、嬰兒特醫食品標準為多個國家的法規和標準提供了參照，各國也根據本國國情、監管制度及體系等采用了不同的監管方式。
除中國和日本外，歐盟、美國和澳大利亞/新西蘭均未設置上市前注冊/許可制度。我國在特醫食品的市場準入及監管方面相對于部分國家更為嚴格，有利于特醫食品的規范管理及安全使用，也符合當前我國食品安全監管實際情況。
2.特醫食品注冊管理制度的成效與挑戰
2.1取得成效
注冊管理制度正式實施至今已近六年，我國逐步建立了注冊管理體系，進一步保障了這類產品的安全、營養充足和特殊醫學用途臨床效果，也引導了生產企業規范研發、生產，行業研發創新能力和產品質量安全管理水平明顯提升。此外，注冊管理制度的實施使得特醫食品身份得以明確，在此基礎上多地陸續出臺經營使用管理規定，部分省市將一些罕見病特醫食品納入地方醫保報銷范圍。2021年8月，國家醫療保障局發布《關于提供其他收費項目分類具體信息的通知》，進一步明確了特醫食品類別。這些基于注冊管理制度的舉措逐步暢通了醫院的使用渠道，促進了特醫食品在消費終端的規范管理和安全使用，進而推動了國內行業發展。
2.2面臨挑戰
2.2.1市場供應規模、產品結構與國民健康需求不匹配
國民營養與健康狀況是反映一個國家經濟與社會發展水平的重要指標。我國人口基數巨大，慢性疾病及住院患者營養支持需求量大，據《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》顯示，我國慢性病人數近3億[3]；
據國家衛生健康委《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年住院人數約為2.3億次[4]，據此推測我國住院患者中約有1.1億人未得到有效的營養支持[5]。此外，人口老齡化帶來的需求量大，第七次人口普查統計數據顯示，我國60歲及以上老年人口為2.65億。老年人因年老體弱或合并多種基礎疾病，更容易發生營養不良，隨著我國人口老齡化程度的加深，對特醫食品的種類需和數量需求凸顯。
同時，乳蛋白過敏及罕見病嬰幼兒的特殊飲食需求亟待滿足。2020年3月，《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》發布，提出要促進多層次醫療保障體系發展，探索罕見病用藥保障機制。據原衛生部統計數據，我國出生缺陷總發生率約為5.6%，每年約90萬例，其中不乏苯丙酮尿癥等有特殊營養需求的嬰兒[6]。
此外嬰幼兒牛奶蛋白過敏發生率高達2%～7.5%[7]，而特醫食品在牛奶蛋白過敏、先天性代謝疾病的臨床治療中不可或缺，是這些患兒較長時間段內賴以生存的主要或唯一食物來源。實施注冊管理制度后，我國特醫食品市場規模從2016年的25.9億元增至2020年的77.2億元[8]，而2013年全球特醫食品市場規模就已達到約600億元，且每年以約6%的速率在增長[9]。
我國目前批準注冊上市的88個特醫食品初步形成的市場規模和巨大的市場需求存在較大差距，“擦邊球”甚至欺詐營銷現象時有發生。另一方面，注冊上市的特醫食品種類需要進一步擴增。據統計，雅培、紐迪希亞和雀巢公司的全球產品約705款，按產品類型分類，整蛋白全營養型87款，疾病特異性產品301款，特殊疾病型產品33款，遺傳疾病及營養組件的產品187款，其他類的產品97款；按照適用人群年齡段分，0～1歲39款，1～10歲170款，10歲以上469款，老年人17款[10]。
我國批準上市的88個特醫食品中，產品種類結構難以滿足這類患者的需求。
2.2.2注冊管理制度的實施基礎薄弱
由于我國特醫食品行業起步晚，并且特醫食品相對于普通食品來說技術水平及研發能力要求更高，現階段更多的國內企業通過仿制國外成熟產品申請注冊，創新研發能力不足，生產設備、質量管控措施照搬外資企業或普通食品企業，企業注冊申請質量及效率較低，通過注冊的特醫食品數量少、生產企業數量少，注冊制度實施后雖得到一定發展，但尚未形成一定的產業規模和產業鏈。
國外多數國家、地區特醫食品上市無需進行注冊審批，我國特醫食品注冊制度更多參照藥品注冊的程序和技術要求，加之目前申請注冊產品數量有限，因而管理經驗和基礎數據積累不足，制度創新基礎不夠。此外，由于特醫食品注冊上市后監管制度建設仍在探索完善中，嚴格監管的趨勢下進一步加大注冊難度，注冊的相關技術要求也處于不斷探索的過程中，對于產品科學、安全的考量也隨著注冊工作的進展、臨床使用經驗的積累、監管問題的反饋等不斷完善和系統化。
由于特醫食品在國內使用歷史較短，而細分類別較多，部分類別產品、產品配方中的原輔料等針對不同疾患、營養需求人群大樣本量的使用數據欠缺。特別是部分針對特定疾病狀態的特定全營養類特醫食品，系統的臨床使用數據缺乏，相關研究證據等級較低，加之尚未全面開展上市后更大范圍人群研究，臨床使用的科學依據不足進一步延緩了產品注冊上市的進程。
2.2.3社會認知度低
特醫食品屬于新興的特殊食品類別，我國公眾認知度低，難以分清特醫食品和部分普通食品、保健食品甚至藥品的差別，購買時容易被一些商家通過營銷手段所誤導，特醫食品在藥店、母嬰店、超市等渠道的銷售行為有待進一步規范。例如，2020年5月浙江省對全省母嬰店及特醫食品生產廠家進行專項檢查，共發現存在銷售不規范問題的母嬰店35家，其中包含涉嫌虛假宣傳等[11]。
在醫療機構，由于我國政策相對不成熟、營養科室建設不足、臨床醫生營養知識相對欠缺，加上特醫食品在部分醫院地位仍不明確，導致特醫食品在院內使用率較低。在我國24個省份的660家三級醫療機構中，醫床比為1:549.2[12]，與《國民營養計劃（2017—2030年）》提出的臨床營養師與床位比1:150的目標差距較大。比較而言，美國則有較完備的臨床營養師培養體系，截止2020年12月21日，已有注冊營養師106547人，注冊營養技師4922人[13]。
美國70%以上的醫院設有由醫生、臨床營養師、藥劑師和護士組成的營養支持小組，對有營養需求的患者進行營養支持輔助治療[14]。特醫食品需要在醫師或臨床營養師的指導下使用，醫療機構營養科室建設問題人才的欠缺，影響行業發展的同時也使得國內特醫食品安全食用數據欠缺或難以系統收集積累，進而影響注冊管理制度實施的技術基礎。
3.完善特醫食品注冊管理制度的路徑思考
3.1把握特醫食品安全底線
3.2提高特醫食品的可及性
特醫食品的質量安全問題絲毫不能含糊；同時，促進特醫食品行業快速健康發展依然是滿足國民健康需求的必要條件之一。特醫食品注冊管理制度作為產品上市關口的監管措施，需要基于我國國情，統籌考慮產業發展問題。因此需要立足于特醫食品質量安全，以問題為導向，優化注冊管理制度，兼顧質量安全水平提升與產品可及性，實現數量、種類與質量安全的平衡，助推企業高質量發展。優化注冊程序，基于產品安全風險評估實施分類管理審批，提高各部門協同工作效率，加快高質量產品面市步伐。在注冊實施過程中以臨床需求為導向，鼓勵研發創新，特別是研發針對特定疾病、罕見病的產品，以充分滿足特殊人群健康需求。特醫食品作為一類面向病患等特殊人群的食品，其安全、營養要求比普通食品更具有針對性，尤其是嬰幼兒特醫食品，社會關注度高，易發生系統性風險，注冊管理制度實施過程中需要嚴格把控安全底線。要壓實企業主體責任，通過注冊技術要求強化企業對產品質量安全管理和注冊申請的責任，加強原輔料及生產過程控制，最大限度識別、管控產品質量安全風險；同時還要強化產品注冊的安全技術要求，嚴格審查產品配方、生產工藝、標簽說明書以及產品的安全性和營養充足性等方面，特別是依據產品類別、適用人群和臨床使用場景綜合考慮產品安全風險；此外，還需要健全注冊配套的規章制度，通過制度實施全面保障食品安全。
3.3以注冊管理為抓手促進規范發展
特醫食品的使用對象為進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群，定位為特殊食品。在當前社會認知度不夠的情況下，注冊過程中要始終把握特醫食品營養支持的作用定位以及臨床使用需求的導向，避免產品配方混同于普通食品、保健食品甚至藥品，導致臨床使用障礙、價格虛高、誤導消費者，進而引起市場混亂，阻礙行業健康發展。注冊時還要注意規范標簽標識中相關內容，特別是不能涉及疾病預防、治療功能以及誤導消費者的描述。在上市關口充分發揮注冊管理的作用，為行業良性發展奠定堅實基礎。
3.4系統做好特醫食品注冊監管的頂層設計
注冊管理制度的實施除了需要自身高效運行外，離不開相應社會治理機制的整體、協同推進，因此還要加強頂層設計，進行前瞻性思考和全局性謀劃。首先需要構建系統、完善的特醫食品原輔料、檢驗及細分類別產品的國家標準體系，為企業產品技術研發及規范注冊提供基本遵循，同時加強國家標準與注冊管理的協同性。
其次是加強特醫食品研發、生產和使用相關領域專業人才隊伍建設，促進醫院營養科室建設，加強科普宣傳，提高社會認知度，打通產業發展堵點。再次，需要逐步建立產品上市后再評價機制，在更大使用范圍內進一步評價特醫食品的安全、營養全面和特殊醫學用途臨床效果，為完善注冊技術要求夯實科學依據基礎。
最后，還需要健全全鏈條監管機制，加強產品注冊上市后的事中和事后監管，生產經營者自覺履行主體責任，政府部門依法加強注冊監管，行業協會、公眾積極參與社會監督，形成各方合力共治的工作格局，提高注冊管理制度實施效率，充分發揮好上市關口把關作用。
作者：國家市場監督管理總局食品審評中心韋曉瑜，聶大可
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